INSPECTION INAMI - SECM - 05.07.2022

Plus de monitoring (par le SECM)... 

Jusqu’à récemment, quand le SECM (Service d’évaluation et de contrôle médicaux) accusait un prestataire de soins de surconsommation, celui-ci pouvait être placé sous monitoring. Une modification de la loi AMI a supprimé cette possibilité depuis le 9 juin 2022. Avec quelles conséquences ?

Cela avait paru être l’oeuf de Colomb…

Fin 2006, un article 146bis avait été ajouté à la partie de la loi AMI relative au SECM. Cet article instaurait une nouveauté, à savoir la volonté de responsabiliser, plutôt que de sanctionner directement, celui qui se voyait accuser de surconsommation (effectuer ou prescrire des prestations superflues ou inutilement coûteuses). Le fonctionnaire dirigeant de l’INAMI pouvait en effet décider de le placer d’abord sous monitoring durant six mois (en général), ce qui revenait à veiller attentivement, durant cette période, à ce que le prestataire ne fasse plus la même «faute» et adapte son comportement. S’il l’avait (suffisamment) fait, et c’était au Comité du SECM d’en décider, l’affaire était finalement classée sans suite.

… et c’est à présent abrogé en catimini

À l’époque, les attentes quant à cette étape intermédiaire de la procédure avaient été grandes, mais elles n’ont tout de même pas été rencontrées, semble-t-il. Comment expliquer sinon que la récente loi de dispositions diverses en matière de santé ait soudain récrit totalement l’art. 146bis en toute discrétion ? La procédure de monitoring et son appréciation par le Comité du SECM ont disparu de cet article (art. 113, loi de dispositions diverses du 18.05.2022, MB 30.05.2022, 1e édition, entrée en vigueur le 09.06.2022) .

Quelles en sont les conséquences ?

Toujours la même procédure. Désormais, la procédure en cas de surconsommation est celle des infractions à la nomenclature. Comme une étape intermédiaire de monitoring ne peut plus intervenir, il sera décidé directement après l’examen de vos moyens de défense, comme pour des infractions à la nomenclature, si vous serez ou non poursuivi. Alors qu’auparavant, l’organe compétent en matière de surconsommation était toujours la Chambre de première instance, cela dépendra désormais aussi, comme pour les infractions à la nomenclature, du montant litigieux : selon qu’il est inférieur ou supérieur à 35 000 €, ce sera le fonctionnaire dirigeant ou la Chambre de première instance.

Peut-être une autre «politique de poursuites» ? À première vue, la suppression de l’étape intermédiaire du monitoring n’est pas une bonne chose, car finalement, elle offrait malgré tout des chances de vous défendre, et donc une possibilité d’éviter des poursuites devant les «tribunaux de l’INAMI». D’un autre côté, peut-être que moins d’affaires aboutiront jusqu’au niveau de ces tribunaux. De facto, il était en effet apparu, dans la plupart des cas de placement sous monitoring, que des poursuites intervenaient quand même, alors qu’on devra peut-être se montrer plus sélectif à présent. Tout ceci n’est bien sûr encore que conjectures…

Conseil. Vous pourriez éventuellement faire en sorte de n’être pas poursuivi. La loi vous laisse deux mois (à partir du P.-V. de constatations) pour introduire vos moyens de défense. Ne manquez pas de le faire, d’autant que la nouvelle loi le permet aussi par voie électronique (grâce à une application présente sur le site Internet de l’INAMI). Vu l’importance que cela peut avoir, vous feriez bien évidemment mieux de vous faire assister par un conseiller qui est familier des procédures INAMI et de la nomenclature.

La procédure en cas d’établissement d’un pro justitia pour cause de surconsommation est désormais la même que pour des infractions à la nomenclature : il est directement décidé, sans l’étape intermédiaire laissée pour se mettre en règle, de vous «poursuivre» (ou pas). Tentez de profiter au mieux de la possibilité d’introduire vos moyens de défense (dans les deux mois). C’est aujourd’hui devenu plus important encore.

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