HONORAIRES - MUTUELLE - 20.12.2022

Pour les prestations aux proches parents

Vis-à-vis de certaines mutuelles, il était très sensible d’attester des prestations fournies à des membres de la famille, surtout sous le régime du tiers payant (comme avec un DMG), mais voilà qui est terminé…

Tenu ou non d’intervenir ? Vous avez une obligation légale d’entretien vis-à-vis de certains proches : les enfants, parents, grands-parents, conjoints et beaux-parents (pour autant qu’ils cohabitent avec vous). Si l’un de ces proches vous paie des honoraires (au tarif de remboursement), la mutuelle doit-elle les rembourser ? Ou, ce qui se voit encore plus dans la pratique, la mutuelle doit-elle payer l’attestation au dispensateur de soins, s’il y a eu application du tiers payant ?

Des mutuelles estimaient que non… Certaines mutuelles ont toujours estimé qu’elles ne devaient pas intervenir dans de telles situations, se basant sur l’obligation légale d’entretien envers les proches parents. Il arrivait même qu’elles récupèrent des montants déjà versés, avec effet rétroactif, auprès du dispensateur de soins (et cela pouvait porter sur de gros montants).

… mais l’INAMI les a rappelées à l’ordre. Dans une circulaire qu’il leur a adressée, il leur demande de «mettre un terme aux pratiques de refus d’accorder l’intervention de l’assurance maladie, voire de récupérer des interventions déjà accordées, pour le seul motif que les soins ont été apportés à des membres de la famille»(circ. 2022/263, 20.07.2022) . L’existence d’obligations civiles d’entretien ou de règles déontologiques n’autorise pas de refuser d’intervenir, dit l’INAMI, se référant à un arrêt de cassation (Cass., 19.11.2018, S.18.0005.N) .

Les conséquences ? Avant, l’INAMI se tenait plutôt en retrait de toute cette discussion, ce qui laissait les mutuelles libres de décider ce qu’elles faisaient (indemniser ou pas). C’est terminé, à présent qu’existe une position uniforme qui vous autorise à attester vos prestations à des proches (y compris en tiers payant). On ne peut donc plus considérer cela comme une fraude (à l’assurance maladie), tout au moins s’il n’y a pas d’abus… Il faut bien évidemment que les prestations aient été effectivement fournies (et elles ne peuvent être constitutives de surconsommation).

Une circulaire de l’INAMI interdit désormais tout refus d’intervention de l’assurance maladie vis-à-vis de proches parents (ou toute récupération de cette intervention). Cela suppose bien sûr que les prestations attestées aient été réellement fournies.

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