INSPECTION INAMI - 26.05.2023

Méniscectomie arthroscopique chez les plus de 50 ans et surconsommation

Seules 45 % des méniscectomies arthroscopiques peuvent encore concerner les plus de 50 ans. Cela a été publié le 17 avril 2023 au Moniteur, puis même dans la presse. Avec quelle portée juridique en fait ?

La surconsommation. L’INAMI désigne par-là la fourniture ou la prescription de prestations superflues ou inutilement coûteuses. Une infraction qui peut vous valoir de rembourser le montant indûment attesté, plus une amende de 5 à 100 % de ce montant (art. 142, §1, 4° loi ASSI) . C’est contrôlé par le SECM (Service d’évaluation et de contrôle médicaux).

Des indicateurs de déviation manifeste. La loi prévoit depuis longtemps que le caractère inutilement coûteux ou superflu d’une prestation est à apprécier sur la base d’indicateurs de déviation manifeste des bonnes pratiques médicales. Des indicateurs établis par le SECM, sur avis du CNPQ (Conseil national de promotion de la qualité). Jusqu’il y a peu, cependant, aucun n’avait encore été édicté. Il n’y avait dès lors d’autre choix que de comparer au «bon père de famille» (à savoir le prestataire de soins normalement prudent placé dans des circonstances analogues) pour apprécier s’il y avait surconsommation ou pas.

Et voilà soudain le premier indicateur ! Un indicateur a finalement été publié au moyen d’un communiqué paru au Moniteur du 17 avril 2023 (et entré en vigueur le même jour). Selon cet indicateur, au maximum 45 % de la totalité des prestations attestées sur une année avec le code 276636-276640 (méniscectomie arthroscopique) peut concerner les patients de plus de 50 ans. S’il y en a plus, c’est à motiver.

Les conséquences ? Désormais, le SECM pourra effectuer, a posteriori, un simple calcul chiffré pour voir s’il n’y a pas eu de surconsommation de méniscectomies arthroscopiques chez les plus de 50 ans au cours d’une année déterminée. Vous feriez donc bien, vous aussi, de tenir cette statistique à l’œil chaque année, de façon au moins à pouvoir préparer une explication démontrant l’existence de raisons plausibles au dépassement de l’indicateur (nombreux patients âgés, nombreux anciens sportifs, etc.). Cela peut vous aider à élaborer vos «moyens de défense» contre un éventuel pro justitia.

Il s’agit du premier «indicateur de déviation manifeste» au moyen duquel l’INAMI appréciera s’il y a surconsommation. Il lui permettra de tirer une simple statistique, à l’encontre de laquelle il vous faudra vous défendre.

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