Le SECM peut (légalement) extrapoler...

La technique d’extrapolation

Un contrôle. Les inspecteurs du SECM (Service d’évaluation et de contrôle médicaux) qui débarquent chez un médecin (ou un dentiste) ont un arsenal de moyens d’investigation : consultation de dossiers, audition de médecins (ou de dentistes), de patients ou de responsables d’institutions, etc. Le médecin (ou dentiste) est tenu de collaborer, mais a un droit au silence et ne peut jamais être obligé de s’incriminer.

La charge de la preuve. Il incombe toujours au SECM de prouver une infraction à la nomenclature. Sans preuve, pas d’infraction, vu la présomption d’innocence dont bénéficie le médecin (ou dentiste). En cas de doute, pas d’infraction en principe.

L’extrapolation. On a régulièrement extrapolé des constatations par le passé. Ainsi, le SECM examinait les prestations d’un médecin (ou dentiste) durant un trimestre et en extrapolait les résultats à toute la période contrôlée. Ce médecin (ou dentiste) devait alors prouver que cette extrapolation n’était pas exacte, vu p.ex. que les périodes n’étaient pas comparables, de sorte qu’en réalité, la charge de la preuve était renversée.

Nouveau : un ancrage légal

D’un litige en jurisprudence... Même si cela s’apparentait de facto à un renversement de la charge de la preuve, les chambres de l’Inami acceptaient cette technique d’extrapolation. Le Conseil d’État a toutefois rappelé plusieurs fois le SECM à l’ordre, jugeant qu’il ne pouvait fonder ses constatations que sur des faits matériels suffisamment établis pour toutes les prestations où il demandait de rembourser son intervention.

... à une définition légale. Cette possibilité d’extrapoler a été inscrite dans la loi au début de l’année 2017 (art. 31, loi 18.12.2016, MB 27.12.2016) . La loi introduit «la méthode de vérification par échantillonnage et extrapolation» pour constater des infractions et calculer la valeur des prestations indûment remboursées par l’AMI. Il devient par conséquent très difficile de contester la technique elle-même sur le plan juridique, mais il reste possible par contre d’attaquer ses conditions d’application.

Nouveau : des conditions légales

Un schéma fixe. Le législateur ne donne pas carte blanche au SECM : il doit suivre une certaine méthode, à savoir (1) établir la base de sondage, (2) y effectuer un tirage aléatoire, (3) analyser les cas dans cet échantillon et y calculer le pourcentage des montants indûment remboursés par l’AMI, (4) calculer la valeur en dessous de laquelle le pourcentage de la population que l’on cherche à estimer a une probabilité inférieure à 2,5 % de se trouver et (5) utiliser cette valeur pour calculer le montant à récupérer pour toutes les prestations de la base de sondage.

L’impact pour vous ? Cette nouvelle loi n’est évidemment pas une bonne nouvelle pour les médecins (ou dentistes), mais a aussi des avantages d’un autre côté. Ainsi, il y a à présent des limites légales à une telle extrapolation. La méthode légale, stricte, vous permet de mettre en question chacune des exigences mises à l’extrapolation. Vous pouvez p.ex. contester la pertinence de la base de sondage, de même que le caractère arbitraire du sondage.